Siniestralidad en GMM: qué es y cómo la reduce la telemedicina

El índice de siniestralidad es el número que más mira una aseguradora antes de renovar una póliza de Gastos Médicos Mayores. Si ese índice supera el 100%, la aseguradora pagó más en reclamaciones de lo que cobró en primas. Si se mantiene elevado durante dos o tres ciclos consecutivos, la renovación viene con un ajuste de prima que las empresas aseguradoras y sus clientes corporativos absorben como gasto inevitable.

Sin embargo, ese índice no es inmutable. La mayoría de las reclamaciones en seguros colectivos de GMM en México no corresponden a enfermedades graves ni a hospitalizaciones de alto costo: corresponden a consultas, urgencias menores y medicamentos que se podrían haber resuelto antes de llegar a un hospital. Ahí es donde la telemedicina cambia el modelo.

Esta guía explica qué es la siniestralidad en seguros de Gastos Médicos Mayores, cómo se calcula el índice, por qué tiende a subir y cómo la telemedicina reduce el costo médico actuando en la primera línea de atención, antes de que una consulta de urgencias se convierta en una reclamación de alto valor.

Qué es la siniestralidad en seguros de salud

La siniestralidad es la relación entre las reclamaciones pagadas por la aseguradora y las primas cobradas en un periodo determinado, habitualmente un año. Se expresa como un porcentaje: un índice de siniestralidad del 80% significa que, de cada $100 pesos en primas recibidas, la aseguradora pagó $80 en reclamaciones.

En seguros de Gastos Médicos Mayores colectivos en México, la CNSF reportó en 2022 un índice de siniestralidad del 79.9% para el segmento colectivo, con un costo promedio por reclamación de $28,658 pesos. Ese costo incluye hospitalizaciones, estudios, cirugías y urgencias, pero también un volumen significativo de consultas y urgencias menores que saturan la red hospitalaria.

Para las aseguradoras, el índice de siniestralidad es el indicador central de rentabilidad de una cartera. Para las empresas que contratan el seguro, es el factor que determina si la próxima renovación viene con un ajuste de prima del 10%, del 25% o del 40%. Por eso, reducir el índice de siniestralidad no es solo un problema de la aseguradora: es un problema del cliente corporativo que quiere controlar el costo de su beneficio de salud.

Cómo se calcula el índice de siniestralidad

El cálculo básico es directo:

Índice de siniestralidad = (Reclamaciones pagadas / Primas cobradas) × 100

Sin embargo, al aplicarlo intervienen varios ajustes: la prima retenida (que descuenta el costo de reaseguro), los gastos de administración de la aseguradora, las reservas técnicas y el comportamiento de la cartera a lo largo del tiempo. Para el cliente corporativo, lo más relevante es el índice simple de reclamaciones sobre prima, porque es el que determina directamente el ajuste en la renovación.

Un índice por debajo del 70% suele considerarse saludable para el asegurador. Entre el 70% y el 90% es el rango típico de equilibrio. Por encima del 90%, la póliza empieza a ser deficitaria para la aseguradora y el ajuste de prima en la siguiente renovación es prácticamente inevitable. Por encima del 100%, la aseguradora está perdiendo dinero activamente y el cliente corporativo enfrenta una subida de prima severa o, en casos extremos, la no renovación de la póliza.

Por qué sube el índice de siniestralidad

El índice de siniestralidad sube por tres razones principales que se refuerzan mutuamente:

1. Alta frecuencia de uso por condiciones menores

La mayoría de los asegurados usa la red hospitalaria para consultas y urgencias que no requieren hospitalización: gripas, infecciones menores, dolores musculares, problemas digestivos. Cada consulta en urgencias de un hospital privado cuesta en promedio entre $1,500 y $4,000 pesos en honorarios más estudios, aunque el diagnóstico sea trivial. El volumen de esas visitas acumula rápidamente.

2. Uso tardío que convierte condiciones manejables en complicaciones

Cuando alguien no tiene acceso rápido a una primera opinión médica, tiende a esperar. Una infección menor que se resuelve con un antibiótico a tiempo puede convertirse en una complicación que requiere hospitalización si se deja avanzar dos semanas. El problema de acceso no es solo de costo para el paciente: es de momento. Sin un canal de atención rápido, la primera consulta ocurre cuando el problema ya es más caro de resolver.

3. Envejecimiento de la cartera y enfermedades crónicas no gestionadas

A medida que la cartera envejece, el porcentaje de asegurados con enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión o dislipidemias aumenta. Si esas personas no tienen seguimiento médico regular, sus condiciones se descontrolan y generan reclamaciones de alto costo. Sin embargo, la gestión de crónicos requiere acceso frecuente y fácil al médico, algo que los modelos presenciales no facilitan.

Cómo la telemedicina reduce el índice de siniestralidad

La telemedicina actúa sobre las tres causas que elevan la siniestralidad, no solo sobre una.

En primer lugar, sustituye consultas y urgencias de baja complejidad. Cuando un asegurado tiene acceso inmediato a un médico por videollamada, la mayoría de las consultas que antes iban a urgencias se resuelven en primer contacto sin generar una reclamación al seguro. Estudios de plataformas de telemedicina en el mercado norteamericano reportan tasas de resolución en primer contacto superiores al 92% para condiciones de baja y media complejidad.

En segundo lugar, adelanta el momento de la primera consulta. Cuando el acceso no implica desplazamiento, espera ni costo de bolsillo, las personas consultan antes. Una condición atendida en el día 2 de síntomas cuesta mucho menos que la misma condición atendida en el día 14, cuando ya hay complicación o cuando la persona decide ir directamente a urgencias.

Y en tercer lugar, facilita el seguimiento de enfermedades crónicas. Un paciente hipertenso que puede hablar con su médico por videollamada cada mes para ajustar su medicación tiene muchas menos probabilidades de presentar una crisis hipertensiva que derive en hospitalización. La telemedicina hace viable el seguimiento de crónicos a una fracción del costo de las consultas presenciales.

Qué métricas debe revisar una aseguradora al evaluar telemedicina

No toda telemedicina tiene el mismo impacto en siniestralidad. Estas son las variables que determinan si una plataforma de telemedicina reduce el índice o solo suma un servicio digital sin uso real:

• Tasa de activación: porcentaje de asegurados que usan el servicio al menos una vez en 90 días. Sin uso real, no hay impacto en siniestralidad.
• Tasa de resolución en primer contacto: porcentaje de consultas que se resuelven sin derivar a urgencias o a un especialista presencial. Por encima del 85% es un indicador de calidad clínica efectiva.
• Disponibilidad horaria: una plataforma disponible solo en horario de oficina pierde el 40% de los momentos en que las personas consultan (tardes, noches, fines de semana), que son también los momentos de mayor riesgo de ida a urgencias.
• Velocidad de conexión: si el tiempo de espera para hablar con un médico supera los 15 minutos, la tasa de abandono sube y el asegurado va a urgencias de todas formas.
• Integración con receta electrónica: si el médico no puede emitir receta en la misma sesión, el asegurado tiene que ir a consulta presencial para obtener el medicamento, lo que duplica el costo.

Cómo Ever Health reduce la siniestralidad

Ever Health trabaja con aseguradoras y con empresas que quieren reducir el costo médico de su cartera. La plataforma ofrece disponibilidad 24/7, con tiempo promedio de conexión con un médico por debajo de los 5 minutos, receta electrónica incluida en la consulta y cobertura de médico general, especialidades básicas y salud mental.

La integración con una cartera de GMM puede estructurarse a la medida de cada aseguradora: como un beneficio adicional para los asegurados, o como una capa de primera línea de atención que los asegurados consultan antes de activar la cobertura del seguro. En ambos casos, el impacto en siniestralidad se mide desde el primer trimestre de implementación.

Para aseguradoras que gestionan carteras colectivas corporativas, Ever Health ofrece informes de uso y resolución por cartera que permiten proyectar el impacto en el índice de siniestralidad antes de la próxima renovación.

Integra telemedicina en tu cartera de GMM

Si quieres revisar el impacto que una plataforma de telemedicina puede tener en el índice de siniestralidad de tu cartera colectiva, el primer paso es una conversación con el equipo comercial de Ever Health. Solicitar una propuesta y conocer las métricas de resolución y activación que otras carteras han obtenido en los primeros seis meses de implementación.

Preguntas frecuentes

Lo que más nos preguntan sobre siniestralidad

¿Qué es la siniestralidad en seguros de salud?

+

La siniestralidad es la relación entre las reclamaciones pagadas por la aseguradora y las primas cobradas en un periodo dado. Se expresa como un porcentaje: un índice del 80% significa que la aseguradora pagó $80 en reclamaciones por cada $100 de prima recibida. Un índice superior al 100% indica que la póliza es deficitaria para el asegurador.

¿Cómo se calcula el índice de siniestralidad?

+

La fórmula básica es: índice de siniestralidad = (reclamaciones pagadas / primas cobradas) × 100. Sin embargo, la aseguradora aplica ajustes por reaseguro, reservas técnicas y gastos de administración, pero para el cliente corporativo el índice simple es el que determina el ajuste de prima en la renovación.

¿Por qué la siniestralidad en seguros de GMM sube cada año?

+

La siniestralidad tiende a subir por tres factores: alta frecuencia de uso de urgencias para condiciones menores, atención tardía que convierte problemas manejables en complicaciones costosas y envejecimiento de la cartera con mayor prevalencia de enfermedades crónicas. Sin una primera línea de atención que filtre la demanda, los costos de reclamación tienden a crecer sistemáticamente.

¿Cuánto puede reducir la telemedicina el índice de siniestralidad?

+

Depende del perfil de la cartera y de la tasa de activación. En carteras colectivas con alta frecuencia de uso de urgencias, la sustitución de consultas de baja complejidad por telemedicina puede reducir entre el 15% y el 25% el costo médico total en los primeros 12 meses. El impacto exacto se proyecta en función del volumen de reclamaciones históricas por tipo de diagnóstico.

¿Qué tipos de consultas puede sustituir la telemedicina en un seguro de GMM?

+

La telemedicina puede resolver con alta efectividad: infecciones respiratorias superiores, infecciones urinarias, problemas digestivos, cefaleas, control de enfermedades crónicas estables (hipertensión, diabetes tipo 2), consultas de salud mental de baja complejidad y orientación sobre síntomas antes de decidir si es necesario ir a urgencias.

¿Puede una aseguradora integrar telemedicina en sus pólizas existentes?

+

Sí. La integración puede hacerse como beneficio adicional para los asegurados (sin modificar la cobertura del GMM) o como requisito de primera línea de atención (el asegurado consulta por telemedicina antes de activar la cobertura del seguro). Ambos modelos tienen impacto en siniestralidad, aunque el segundo suele tener mayor efecto en reducción de reclamaciones.

Fuentes consultadas

CNSF, Boletín Estadístico de Seguros de Personas 2022: índice de siniestralidad colectivo 79.9% y costo promedio $28,658 por reclamación
OMS, «Telemedicine: opportunities and developments in Member States», 2023